Директору МОУ СОШ №16

Платонову О.В.

от _____________________

Заявление.

Прошу Вас разрешить моей (моему) дочери (сыну), ученице (ученику) 4 "А" класса, МОУ СОШ №16,          фамилия имя отчество ребенка         , ходить в школу на занятия и после окончания занятий самостоятельно, без сопровождения взрослых. Ответственность за жизнь и здоровье моего ребенка беру на себя.

01.09.2016                                                                                             подпись